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（介護予防）居宅療養管理指導

印刷ページの表示 ページ番号：0002054265 更新日：2023年4月5日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

　　申請（更新）・届出にあたっては関係法令を遵守してください。

　　（参考）事業所（施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について（リンク）

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の手引き

介護給付費（加算・減算）の適用要件一覧・加算等自己点検シート

　　　※加算等の要件確認用にご活用ください。

様式集

申請書類（添付書類含む）、変更届の添付書類

1 第4号様式 指定（許可）申請書 [Excelファイル／27KB] [PDFファイル／151KB]
2 第5号様式 指定（許可）更新申請書 [Excelファイル／24KB] [PDFファイル／118KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

－

 [PDFファイル／30KB]　
4 付表5 （介護予防）居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

[Excelファイル／19KB]

 [PDFファイル／125KB]
5 参考様式3 平面図 [Excelファイル／23KB]　 [PDFファイル／39KB]　
6 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／23KB]　 [PDFファイル／41KB]　
7 参考様式6（記載例） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）

－

 [PDFファイル／89KB]　
8 参考様式11 誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係） [Wordファイル／51KB] [PDFファイル／125KB]
9 参考様式12 誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係） [Wordファイル／49KB] [PDFファイル／124KB]
10 参考様式16-2 誓約書（暴力団排除関係） [Wordファイル／45KB]

－
11 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル／47KB] [PDFファイル／32KB]　
12 運営規程の例 運営規程のイメージ [Wordファイル／24KB] [PDFファイル／114KB]
13 生活保護 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル／36KB] [PDFファイル／73KB]

業務管理体制

14 第１号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル／53KB]　 記入例 [PDFファイル／104KB]　
15 第２号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル／37KB] 記入例 [PDFファイル／65KB]

変更、再開、廃止（休止）届出様式

　「介護保険事業に関する変更、再開、廃止（休止）届出について」のページへ移動

　　　　　介護保険法に基づく事業所、施設の指定・許可・更新・届出手続きについてへ戻る

介護給付費

「令和３年度介護報酬改定について」のページへ移動

介護保険法に基づく事業所、施設の指定・許可・更新届出手続きについてへ戻る

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